Information zur Abrechnung/Datenschutz

Einwilligungserklärung zur Abtretung und Weitergabe von Daten. Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht.

1. Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass die Sunshine Smile GmbH, Windscheidstraße 18, 10627 Berlin, die Forderungen für die Zahnkorrektur und für die PlusDental Zahnschienen an die ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH, Byk-Gulden-Straße 59, D-78467 Konstanz abtritt und diese damit Forderungsinhaberin wird. Ich bin einverstanden, dass die ZAB die Rechnung mir gegenüber geltend macht, einzieht und gegebenenfalls sogar gerichtlich geltend macht. Bei einem Streit über die Berechtigung der Forderung kann ein Vertreter der Sunshine Smile GmbH als Zeuge angehört werden.

2. Ich bin zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung mit der Weitergabe der erforderlichen Informationen und Daten, aller notwendigen Unterlagen, insbesondere Namen, Anschrift, Geburtsdatum, sämtliche Daten über die Art der erbrachten Leistung, bildgebende Dokumentationen, Formulare etc. ausdrücklich einverstanden. Ich erkläre zudem mein Einverständnis, dass die ZAB bei Auskunfteien Informationen zur Prüfung meiner Bonität einholen kann.

3. Im Rahmen der Refinanzierung der ZAB erfolgt die Weiterabtretung der Forderung von der ZAB an die Deutsche Apotheker und Ärztebank e.G., Düsseldorf. Diese Abtretung zur Refinanzierung erfolgt mit der Maßgabe, dass gesetzlich geschützte Daten, also personenbezogene Daten, nicht an die Bank weitergegeben werden. Zu dieser Refinanzierungsabtretung erkläre ich ebenfalls mein Einverständnis.

Diese Abtretung zur Refinanzierung erfolgt mit der Maßgabe, dass gesetzlich geschützte Daten, also personenbezogene Daten, nicht an die Bank weitergegeben werden. Zu dieser Refinanzierungsabtretung erkläre ich ebenfalls mein Einverständnis.  Diese Erklärung bildet die Rechtsgrundlage gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a) und Art. 9 Abs. 2 lit. a) der DS-GVO, gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Diese Einwilligung gilt zudem als Information gemäß Art.14 DS-GVO. Datenschutzbeauftragte sind Frau Marina Bergmann und Frau Irina Januschowitz. Weitere Informationen und Kontaktdaten zum Datenschutz finden Sie unter www.zab-abrechnung.de/datenschutz.

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